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あなたのお名前※
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（例：山田 太郎） |
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あなたのフリガナ※
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（例：ヤマダ タロウ） |
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お子様のお名前
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（例：山田 五郎） |
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お子様のフリガナ
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（例：ヤマダ ゴロウ） |
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続柄※
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郵便番号※
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（例：100-0013） |
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ご住所※
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（例：千代田区霞が関1-1-1） |
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ビル名
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（例：○○ビル１Ｆ） |
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電話番号※
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（例：03-1111-2222） |
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FAX番号
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（例：03-1111-3333） |
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E-mail※
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半角英数入力 |
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お子様の性別※
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男子 女子 |
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お子様の学年※
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| 体験授業の希望日時 |
第一希望 （例：4/1 17時〜）
第二希望
第三希望 |
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通塾の目的
(複数チェック可)
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受験対策
内部進学 推薦入試 補習
検定試験 やる気の向上
学習方法の習得
成績向上 学習習慣の定着 苦手科目の克服
帰国子女対策
その他
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以前から知っている このホームページで初めて知った
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